FTB - ANTRAG UND BIOGRAFIE

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Beruf (vor der Pensionierung)

Grund für die Beantragung einer FTB

Herkunftsfamilie & Kindheit

Schule & Bildung

Beschäftigung & Karriere

Momentaner Zivilstand: verheiratet, geschieden, verwitwet oder ledig?

Haben Sie Kinder?

Sind Ihre Angehörigen informiert (Ehepartner, Eltern, Kinder, Geschwister)?

Freizeit, Hobbys, Freiwilligenarbeit

Haustiergeschichte

Diagnose(n)

Aktuelles Behandlungsschema

Aktuelle Medikamente

Wurde bei Ihnen jemals eine psychische Erkrankung diagnostiziert?

Nein

Wenn ja, welche?

Wurde bei Ihnen jemals eine neurologische Erkrankung diagnostiziert?

Nein

Wenn ja, welche?

Begleitperson(en)

Wenn Sie bereits Mitglied einer Sterbehilfe-Organisation sind, teilen Sie uns bitte mit, um welche Organisation(en) es sich handelt

Weitere Informationen

Deutsch